肖　摩
（中國抗震救災創瘍專家醫療隊，北京100020）

[摘要]

目的：中國抗震救災創瘍專家醫療隊總指揮徐榮祥教授在災區一線通過對擠壓綜合征傷員的實地考察和臨床救治，并在講演中提出了“刀下留肢”的呼吁，結合地震災害中常見擠壓綜合征的救治和擠壓綜合征的病理改變，總結探討原位再生醫療技術在擠壓綜合征救治中保留傷員肢體的作用。
方法：回顧四川汶川地震災害中應用原位再生醫療技術救治擠壓綜合征傷員的資料，總結對擠壓綜合征傷員的現場急救、傷員的轉送、必要的輔助檢查、傷員的全身治療、局部(傷肢)的手術和保守治療的方法以及出現并發癥的緊急處理經驗。結果：應用原位再生醫療技術治療擠壓綜合征，可以有效地減輕傷員痛苦，提高救治成功率，減少截肢，最大限度地保留傷員肢體并力求功能恢復。
結論：原位再生醫療技術是擠壓綜合征救治中的首選療法，應該在災害的醫療救助中普及推廣應用。
[關鍵詞]地震災害；擠壓綜合征；原位再生醫療技術；臨床治療

　　最近四川地震中發生大量的擠壓傷患者，大部分是人體的某一個部位受到擠壓，使組織結構的連續性受到破壞，如肢體受到擠壓、胸腔受到擠壓導致肋骨骨折和肺挫傷等。通常我們在地震等自然災害中診斷為擠壓傷有特定的含義，擠壓傷主要是人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受重物長時間（1小時以上）壓榨或擠壓后所造成的損傷。通常受壓肌肉組織大量變性、壞死，組織間隙滲出、水腫。臨床表現為受壓部位腫脹，感覺遲鈍或缺失，運動障礙以及肌紅蛋白血癥和一過性肌紅蛋白尿。如果進一步出現以高鉀血癥與肌紅蛋白尿為特征的急性腎功能衰竭，則稱為擠壓綜合征。
　　燒傷皮膚原位再生醫療技術在重癥燒傷治療中已經取得顯著的療效和系統的經驗，成為我國燒傷治療的主體技術，根據中國中西醫結合學會燒傷專業委員會全國醫療網的資料顯示再生醫學及治療技術的臨床經驗在創傷外科中同樣適用并發揮著重要作用。

一、擠壓傷及擠壓綜合征的病理生理改變
　　擠壓傷的關鍵是肌肉組織大量壞死。持續擠壓造成肌肉組織缺血、缺氧，肌肉損傷，毛細血管通透性增加，在外界壓力解除后，局部血液循環重建，組織間隙出血、滲出，整個肌肉群腫脹，卻沒有可擴展的空間。以前臂為例，尺骨和橈骨之間有牢固的骨間膜，肌肉又被筋膜分隔包裹，沒有彈性，順應性差，這樣只會導致封閉的筋膜間區內壓力持續增高，升高的壓力反過來又會加重肌肉組織壞死。大量滲出使有效血容量減少，加上創傷引起的中樞神經及內分泌系統紊亂，就可引起腎缺血。肌肉壞死，大量肌紅蛋白、磷、鎂、酸性代謝產物釋放入血，加重創傷后肌體的全身反應，促進急性腎功能衰竭的發生，特別是在體液和尿液酸度增加的情況下，肌紅蛋白以酸性正鐵血紅蛋白的形式更易在腎小管沉積，加速急性腎功能衰竭的發生。
　　當發生以肌紅蛋白尿和高鉀血癥為特征的急性腎功能衰竭時，擠壓傷也就演變為擠壓綜合征。
　　擠壓綜合征的全身變化主要是急性腎功能衰竭的代謝變化，臨床表現和生化紊亂主要由水、電解質和酸堿平衡失調引起。病情輕者歷時3d～5d，病重者1～2周，3周以上仍不恢復者，后果嚴重，死亡率高達40%。急性腎功能衰竭根據尿量的變化一般分為三期：少尿或無尿期，多尿期和恢復期。近年來由于復蘇技術的進步，不經過少尿期的患者增多。

二、擠壓傷的臨床表現
　　擠壓大多發生在各種突發的災難時，肢體受壓不能自拔，偶見于神志不清或昏迷者，自己身體壓迫自己肢體(如頭壓迫前臂、軀干壓迫肢體、一條腿壓迫另一條腿等)。
　　1.肢體腫脹：受壓部位可出現壓痕、變硬、皮下出血、水皰、腫脹、紅斑等，呈暗褐色，甚至表皮脫落。
　　2.感覺異常：受壓部位可出現感覺減退或麻木，伸展可引起疼痛，周圍脈搏仍可存在。
　　3.全身表現：由于肢體長時間受壓，致使大量組織細胞被破壞，最終可能造成低血壓、血液尿液指標異常、中毒、少尿或無尿。

三、擠壓傷的現場急救
　　在搶救中必需爭分奪秒，在必要的急救處理的同時實施原位再生醫療技術，最大限度地搶救生命保留傷員的肢體，為恢復正常功能做好準備。
　　1.移除重物：要移除壓在身體上的重物，并及時清除其口、鼻腔灰塵異物，保持呼吸道通暢。
　　2.立即制動，避免二次損傷：傷員取平臥位，保護腫脹的肢體減少活動，將傷肢暴露在涼爽處或用涼水降低傷肢溫度(冬季要注意防止凍傷)，對傷肢不抬高、不按摩、不熱敷。在骨折處作臨時固定，對出血者作止血處理。
　　3.有效止血：對開放性傷口和活動性出血者，應予以止血，不加壓包扎，更不上止血帶(大血管斷裂出血時例外)。
　　4.靜脈補液：當受傷者不能及時送入醫院，而肢體受壓時間又超過45min時，可給病人飲服堿性飲料。其方法是用8g碳酸氫鈉溶于1000ml～2000ml水中，再加適量糖及食鹽即可;或用5%碳酸氫鈉溶液150mL，靜脈滴注，防止急性腎功能衰竭。當傷員發生休克時，用生理鹽水500mL靜滴，根據休克程度調整輸液速度。
　　5.傷肢處理：對已出現腫脹、發硬、發冷、血液循環受阻的嚴重傷肢，應立即在現場給傷員作下肢小腿筋膜切開術，使傷肢減壓，并用功能性敷料尊龙凯时人生就是博創瘍貼包扎肢體，可避免肌肉繼續發生壞死或緩解肌肉受壓缺血的狀態，并通過減壓引流可防止和減輕壞死肌肉釋放出的有害物質進入血流，為“刀下留肢”創造生理恢復的條件。

四、傷員的轉送
　　1.重癥傷員未經及時補液復蘇者禁忌轉送，以免因病情惡化途中死亡或送至醫院后因休克時間延長而出現某些并發癥，故應就地搶救。
　　2.建立靜脈通道，并固定穩妥，保證連續通暢輸液，傷員口渴時可以少量（少于50ml/次）多次飲用燒傷飲料或含鹽飲料（氯化鈉 0.3g、碳酸氫鈉0.15g、糖少許，開水加至100ml）。
　　3.傷肢創面以尊龙凯时人生就是博創瘍貼外敷包扎，既可止痛又可以穩定病員情緒，注意保護創面避免再損傷，注意傷員的保溫處理。
　　4.保持呼吸道通暢并吸氧，有吸人性損傷并作氣管插管或氣管切開者，應固定牢固，嚴密觀察病情，防止發生窒息等意外。
　　5.留置導尿管，觀察尿液的質（血尿、透明度）與量（50ml/h以上）。
　　6.嚴密觀察病情，加強對癥處理，作好各項記錄，為接收醫院提供完備的原始資料。

五、必要的輔助檢查
　　1.血常規：判斷感染及失血狀況。尿常規、比重：判斷損傷程度及腎功能狀況，連續監測判斷腎功能狀況。尿肌紅蛋白：定性及定量，作為診斷依據。血氣分析：判斷酸堿平衡及肺功能。血電解質：判斷電解質平衡狀況。血肌酐：判斷腎功能狀況。血肌酸磷酸激酶：判斷肌肉損傷程度。出、凝血時間：監測預防DIC出現。
　　2.心電圖：判斷有無高、低血鉀。
　　3. X線：判斷有無骨折及軟組織損傷狀況。

六、擠壓傷的全身治療

　　（一）一般處理措施
　　1.穩定病人情緒：減少對病人的騷擾和搬動，病人在事故現場即可產生恐懼和痛苦感，由于腦垂體等內分泌腺體在短時間內分泌大量激素，機體處于應激狀態，產生自我保護反應。當脫離事故現場之后，病人情緒焦慮抑郁，全身多系統功能進入低潮階段，免疫功能低下而且逐步降低，所以穩定病人情緒非常重要。
　　2.適當使用鎮靜、止痛藥物：如杜冷丁50mg+非那根25mg，靜脈輸入，做好安慰工作，讓病人在精神上有醫院醫生保護的安全感，更好的配合醫護人員的治療。
　　3.保護傷肢創面，盡量減輕損傷：搶救休克的同時應做好肢體創面處理，深度擠壓創面盡快行耕耘減張術，以創瘍貼包扎，爭分奪秒挽救間生態組織。
　　4.給氧：持續給氧或高頻通氣給氧（HFV）治療，病情穩定后據情每日間斷吸氧3次，每次10min。如持續給氧后動脈血氧分壓仍低于8.0kpa(60mmHg)，呼吸次數>30次/min，應充分考慮ARDS診斷，應給予機械通氣治療。單純面罩給氧難以糾正低氧血癥和控制ARDS病程進展。
　　5.保暖、復溫：由于傷員休克脫水機體熱量的丟失也非常嚴重，會出現低體溫，當體溫低于35℃時，組織器官功能特別是血小板功能將會受到影響，體溫低于34℃時，即使補充凝血因子也難以恢復凝血功能。所以對傷員的保暖、復溫也是全身治療的重要措施之一。臨床保持和提高床周以及室內溫度（28℃~32℃），輸入液體加溫處理等措施都是有效的保暖與復溫方法。

　　（二）擠壓傷階段
　　1.抗休克，維持有效循環血容量，主要觀察指標為尿量，并以尿量多少調整輸液速度，應在監護下予以充分的血容量復蘇。
輸液種類：
　　（1）晶體溶液：包括平衡鹽溶液、葡萄糖溶液、生理鹽水、高張鹽溶液等。
平衡鹽溶液（乳酸鈉林格氏液）：其電解質濃度、酸堿度、滲透壓、緩沖堿等均與細胞外液相近，為等滲等比例溶液 （Na+130mmol/L、 K+5mmol/L、 CL-10.9mmol/L、乳酸28mmol/L）。它有擴張細胞外液、維持有效循環血容量、降低血粘滯度、改善微循環、預防和糾正酸中毒等作用。
　　葡萄糖溶液：葡萄糖分子量為180Ku，在進入細胞內的同時，會帶入1/2的水分，故在單位時間內大量輸入時可導致肺、腦器官細胞水腫。
　　生理鹽水：是抗休克的常用液體，但“生理鹽水不生理”，它不完全符合人體生理要求。因其CL-的濃度明顯高于血漿CL-的濃度，pH值偏低（為5.0），大量輸入時應與1.25%碳酸氫鈉按2∶1的比例同時輸入，使pH值保持正常，否則會加重酸中毒與肺水腫。因生理鹽水的CL-和Na+濃度各為154mmo1/L，均高于細胞間液，又因生理鹽水為等滲液，很容易透過血管壁進入細胞間隙，故血管內大約保留輸入量的1/4， 僅有3/4的輸入液體產生擴容作用。
　　7.5%氯化鈉溶液：為高張鹽溶液，每升含氯化鈉2400mmol，相當于平衡鹽溶液的8倍，有擴容、提高血液滲透壓、增加回心血量、減輕組織水腫等作用，應用于難治性休克效果較好。臨床使用時應將7.5%氯化鈉溶液50ml加溫到 37℃，靜脈注射，在3min~5min推完，10min~15min重復一次，30min內注射總量100ml，4h內400ml。注射高張鹽水后需用等滲液維持，注意血清CL-和Na+濃度監測，或7.5%氯化鈉溶液5.71ml/kg體重，滴速20ml/min， 5min~10min后血壓恢復，1h尿量增加。
7.5%氯化鈉溶液的配制：10%氯化鈉溶液220ml +NS 80ml=7.5%氯化鈉溶液300 ml。
　?。?）膠體溶液：血漿是最好的生理膠體溶液，在毛細血管通透性正常時，擴容程度為1∶1。休克期雖然毛細血管通透性增加，但人身各器官、組織的毛細血管通透性改變并不完全一致，也就是說，休克期補充血漿雖有部分滲出于血管外，但保留在血管內的量占較大比例，故對提高休克期血漿膠體滲透壓，維持有效循環血容量，保證生命重要器官血供，減少晶體液的輸入量都起到重要作用。
　　全血:全血是慣用提法，但是“全血并不全”，由于離體血液的保養液是針對紅細胞設計的（可保存21d~35d），白細胞、血小板在8h~12h后喪失其功能和活性，因此輸入的全血不完全包含體血的全部成分。新鮮全血也是針對紅細胞而言的，在病人血液濃縮狀態改善后可以酌情給予。
　　人血白蛋白（血清白蛋白）：具有較強親水活性，血漿中70%膠體滲透壓靠它維持，其擴容作用是血漿的5倍，可改善微循環，補充蛋白質。血白蛋白低于3.0g則需盡快補充。每5g/20ml白蛋白維持膠體滲透壓能力相當于100ml血漿，或200ml全血，它適用于糾正低血容量休克、低白蛋白血癥、組織水腫等。因白蛋白為異體蛋白，在輸入過程中應注意預防不良反應。
　　低分子右旋糖酐：分子量40Ku， 可提高血漿膠體滲透壓，擴容，降低血液粘滯度，有利于改善微循環。每日用量不超過1000ml。注意預防不良反應。
　　706代血漿：分子量30Ku~40Ku，具有擴容作用，與低分子右旋糖酐相比對凝血功能影響較小，副作用也較少。
　　2.利尿：在充分容量復蘇的基礎上，及時使用“利尿合劑”有助于增加腎血流量，防止腎功能衰竭，同時可減輕筋膜間區內的壓力，使部分患者避免行筋膜間區切開術。傷后腎臟血管收縮，有效腎血流量減少，腎小球濾過率降低。在生理情況下約85%腎血流量集中在腎皮質腎單位，而休克狀態腎血流重新分布，主要轉向腎髓質，結果不但腎小球濾過尿量減少，還可造成腎小管缺血壞死。休克狀態鈉水潴留，只有排出潴留的液體才能恢復至生理狀態，“利尿合劑”可產生保護腎臟功能的作用。利尿合劑配方：1%普魯卡因50ml~100ml，苯鉀酸鈉咖啡因0.5g， 氨茶堿0.25g，維生素C 1g~2g ，10%~25%葡萄糖液500ml， 靜滴（兒童50ml~100ml，其他藥量酌減）。
　　3.堿化尿液：一般予以碳酸氫鈉靜滴?？墒鼓蛑械乃嵝哉F血紅素溶解度增加，有利于排出，預防肌紅蛋白在腎小管沉積，保護腎功能，預防酸中毒。
　　4.抗感染：使用廣譜高效抗生素，包括抗厭氧菌藥物。目前，國內外已摒棄傳統階梯式應用抗菌素預防和治療全身膿毒癥的用藥方法，早期即實行預防性應用抗菌素治療方案，因它關系到預防和治療腸源性感染問題，故主張傷后入院時選用廣譜、高效低毒抗菌素，即一步到位。治療性應用抗菌素的種類選擇是，一旦發生全身膿毒癥，在無藥敏試驗提示情況下，可直接選用廣譜、高效、低毒抗菌素，如有藥敏提示可選用針對性強的抗菌素。
　　5.注射破傷風抗毒素（TAT）：災害中的擠壓傷必須按照常規注射破傷風抗毒素，預防破傷風的發生。

（三）擠壓綜合征階段
　　上述措施對預防急性腎功能衰竭很有好處。若已出現急性腎功能衰竭，則應按急性腎功能衰竭處理。
　　1.嚴格控制液體攝入量。
　　2.治療代謝性酸中毒。
　　3.糾正水、電解質紊亂，尤其是高鉀血癥。
　　4.預防及控制感染。
　　5.促進腎功能恢復。
　　6.加強營養。
　　7.血液凈化措施，包括血液透析療法和持續血液過濾等措施以挽救患者的生命。

七、局部(傷肢)治療
　　傷肢的處理要從現場開始，直至傷愈為主，在整個治療過程中要反復核查，及時發現問題，加以處理，具體應根據傷情作處理。

　　（一）原位再生保護治療
　　傷肢的傷情較輕，腫脹不嚴重，血運障礙不明顯的或無法準確判斷的，先在現場給傷員作皮膚清創“耕耘減張治療”，使傷肢減壓，并用功能性敷料尊龙凯时人生就是博創瘍貼包扎肢體，嚴密觀察變化，早期每天2次更換敷料，72h后可每天1次更換敷料，肌肉不繼續發生壞死或肌肉缺血受壓已緩解，繼續更換創瘍貼敷料直至創面愈合。
　　（二）筋膜切開術
　　傷肢腫脹嚴重，并伴有血運功能障礙者，應早期行筋膜切開減壓。
　　1.治療目的：可以緩解筋膜間區壓力，打斷病理改變中的惡性循環，改善血液循環，防止肌肉神經等進一步缺血壞死。
　　2.筋膜切開術適應癥：
　?。?）肢體明顯腫脹，張力高，或局部有瘀斑、水皰發生。
　?。?）尿肌紅蛋白持續陽性。
　?。?）筋膜間區壓力超過40mmHg或舒張壓-30mmHg。
　　3.方法與要點：
　?。?）沿肢體長軸切開所有受累的筋膜間隔區，必要時切除部分腓骨，充分暴露肌肉。
　?。?）注意無菌操作，切開后作徹底清創，難以判斷肌肉組織是否壞死時，應在隔日檢視，不作一期縫合。
　?。?）術后使用功能性敷料尊龙凯时人生就是博創瘍貼包扎保護創面，使創面在生理濕潤環境中原位再生修復。
　　（4）勤換敷料，密切觀察傷口變化。
　　4.副作用：
　　（1）容易繼發感染，使全身情況惡化。
　?。?）造成創面大量滲出，丟失體液（主要是膠體）。
　　應嚴格掌握適應癥，注意全身情況，盡量采用原位再生保護治療。

（三）截肢術
　　肢體損傷嚴重，無可挽回時，可行截肢術。由于截肢并不能降低擠壓綜合癥的發病率和死亡率，故不要輕率決定截肢，并選擇適當的截肢平面，為傷員后期義肢裝配盡量創造條件。
　　1.截肢的適應癥：
　　（1）傷肢已無血運，或有嚴重血運降礙，估計保留的肢體確無功能；
　?。?）由于傷肢的毒素吸收，造成全身的中毒癥狀，并經切開減壓等處理不能緩解，或有加重趨勢者。
　　　?。?）傷肢合并有特異感染者如氣性壞疽。

（四）高壓氧治療
　　有條件的地區可及時采用高壓氧治療，促進傷肢神經、肌肉恢復。高壓氧環境下，血氧含量增加，血氧彌散增強。因而可通過水腫液到達缺氧的組織及細胞處，糾正了組織的缺氧狀態，同時由于血管收縮，血流量減少，水腫得以減輕。因而打斷“組織缺氧——組織水腫——組織缺氧”的惡性循環，使瀕死的組織有可能存活。高壓氧環境下，可抑制厭氧菌的生長，同時增強吞噬細胞殺死需氧菌的能力，因此可以增強受傷組織的抵抗力和預防感染的作用，同時在尊龙凯时人生就是博創瘍貼的保護下加速傷口的愈合。