德州市第二人民醫院燒傷科   趙法軍   沙艷東

【摘要】目的  濕潤燒傷膏（MEBO）是目前治療各種類型燒傷創面的主要治療藥物，但用其治療新生兒燙傷創面的論文并不甚多，本文旨在總結MEBO治療新生兒燙傷創面的臨床療效。方法  自2005年至2010年，我院采用MEBO治療新生兒燙傷11例，將患兒安放在暖箱內，各種不同深度的創面均接受MEBO紗布半暴露，或濕潤暴露療法治療；半暴露療法初始每6小時更換藥紗一次，濕潤暴露療法每4小時換藥一次，而后據情可延長換藥間隔時間；同時接受抗感染、抗休克、加強母乳喂養等措施治療。結果  淺Ⅱ度創面8天～10天愈合，深Ⅱ度創面治療3周均能愈合，淺Ⅲ度創面愈合時間最長為25天，治療過程中未出現全身或局部嚴重感染、高熱、營養不良等病癥，隨訪3個月～6個月，未見顯性瘢痕增生。結論  濕潤燒傷膏治療新生兒燙傷臨床療效顯著，宜在保溫箱內接受治療。
【關鍵詞】濕潤燒傷膏；保溫箱；新生兒燙傷；治療
新生兒燒燙傷臨床較為少見，由于其生理特性與大齡兒童有所不同，故在臨床治療中應充分考慮到這些特殊性對療效的影響。近幾年來，我院收治了11例患兒，燙傷創面為淺Ⅱ-淺Ⅲ度，均采用MEBO治療，獲得痊愈。報告如下：
1.資料與方法
1.1.臨床資料
       自2005年至2010年，我院采用MEBO治療新生兒燙傷11例，男嬰5例，女嬰6例?；疾√鞌?：出生后5天～27天；入院時間：5例在傷后2h，6例為傷后2 h～5 h。燙傷面積為3% TBSA～30% TBSA，創面深度為淺Ⅱ度、深Ⅱ度、及淺Ⅲ度。致傷原因：6例為熱沙土燙傷，5例為熱液燙傷（3例因洗澡燙傷，2例因濺出熱水燙傷）。致傷部位：熱沙土燙傷患兒共6例，受傷部位為軀干、臀部及雙下肢；熱液燙傷共5例，受傷部位為頸、軀干及四肢。
1.2.治療方法
1.2.1.全身治療  立即開通靜脈通道，予以液體復蘇治療，靜脈滴入青霉素預防感染。休克期過后做創面細菌培養+藥敏試驗，據試驗結果調整抗菌藥物，選用敏感抗菌藥物。將患兒置于暖箱內，持續保溫。輕中度燙傷病兒堅持母乳喂養，重度燙傷病兒傷后6小時可進食母乳。
1.2.2.創面處理  1：1000新潔爾滅液消毒患處，軀干、四肢外涂MEBO，涂藥厚度1 mm～2 mm，單層紗布貼附于創面，半暴露治療，每間隔6 h更換MEBO藥紗一次。休克期過后若創面滲出減少，間隔8小時更換藥紗一次。面、頸部取濕潤暴露療法。實施濕潤暴露療法創面，每4小時涂藥一次，藥膏厚度1 mm，休克期過后改為每6 h涂藥1次。
2．治療結果
       11例患兒經靜脈補液，靜滴抗菌藥物抗感染，清創外涂MEBO治療，所有病例創面均自行愈合。燙傷早期，Ⅱ度創面滲出明顯，休克期過后滲液逐漸減少。淺Ⅱ度創面的愈合時間為8 d～10 d，深Ⅱ度創面的愈合時間為15 d～21 d，淺Ⅲ度創面最長愈合時間25 d。所有創面愈后隨訪觀察3個月～6個月，未見顯性瘢痕。
典型病例1：
       患嬰，女，出生后7d，穿沙土褲被熱沙土燙傷雙臀、雙下肢，傷后4小時入院。查體：精神萎靡，不哭鬧，口唇紫紺，四肢末梢血液循環差，手腳發涼，體溫36.0℃，脈搏200次/分，呼次52次/分。大部分創面呈現紅白相間狀，局部彈性下降；片狀紅潤區域，彈性尚好，少許創面基底蒼白，觸及反應不明顯。入院診斷：1.雙臀、雙下肢Ⅱ-淺Ⅲ度熱沙土燙傷（10%TBSA，深Ⅱ度8%TBSA，淺Ⅲ度2%TBSA）；2.燙傷休克。入院后立即補充水與電解質、血漿及葡萄糖液，上述液體交替靜滴。將患兒置于暖箱內，箱內溫度保持在32.0℃±1.0℃。間斷吸氧（0.5~1升/分），24h平均尿量保持在0.75 ml～1.0ml/h•kg。母乳喂養。創面外用MEBO，雙臀、雙下肢涂藥厚度1 mm～2mm，其余創面用單層紗布覆蓋，取半暴露治療，每間隔6h更換MEBO紗布1次。休克期過后，創面滲出減少，改為每間隔8小時更換MEBO紗布1次。會陰區每日用1:1000新潔爾滅液清創消毒，大小便污染創面隨時清創換藥。燙傷早期，為便于臨床護理，留置尿管一周，保持會陰部位清潔。綜合治療25d，痊愈。愈后隨訪3個月，未見瘢痕增生，創面皮膚柔軟，彈性好。
典型病例2：
       男嬰，出生后27d，全身多處因洗澡時被熱水燙傷，傷后6h入院。查體：患兒哭聲微弱，末梢皮膚涼，口唇紫紺。體溫36.0℃，脈搏186次/min，呼次46次/分，心音低鈍，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性羅音。入院診斷：1.全身多處（淺Ⅱ～深Ⅱ度）熱水燙傷，總面積30% TBSA；2.燙傷休克。入院后立即給予靜脈補液抗休克，靜滴青霉素40萬單位，防治感染，每日3次，持續吸氧（0.5L/min）。暖箱保溫溫度32.0℃±1.0℃。留置尿管，持續導尿，連續心電監護。創面用1:1000新潔爾滅清創消毒后，外涂MEBO治療。
傷后8h，患兒出現躁動，呼吸急促、淺快，口唇紫紺加重，呼吸60次/min，心率210次/min，聽診雙肺滿布濕性羅音。立即予以脫水、利尿治療，靜滴輸入人血白蛋白，調整氧流量為1L/min，減慢輸液速度，控制滴速在10滴/min左右。靜推西地蘭0.05 mg控制心率，經搶救2h，患兒心率降至140次/min，呼吸26次/min，雙肺濕性羅音減少，紫紺消失，四肢末梢循環改善。治療18 d，創面痊愈出院，隨訪3個月，未見瘢痕形成。
3.討論
       新生兒是胎兒的繼續，其生理特點與大齡兒童有明顯不同，前者因燙傷所造成的病理改變較嚴重，出現并發癥的機會較多，且來勢迅速而兇猛。新生兒燙傷早期極易并發低血容量性休克及全身感染，燙傷早期積極抗休克和預防感染至關重要【1】。新生兒全身血容量約為300ml，代償能力差，少量失液便可引起休克。但在液體復蘇時應嚴格掌握輸液速度，如果在單位時間內輸液速度過快或補液過量，均可誘發肺水腫、腦水腫等。在各項生命體征較平穩的情況下，新生兒休克期的平均尿量應保持在0.75 ml～1.00ml/h•kg，這樣既可保持有效循環血容量，又可預防肺水腫、腦水腫等并發癥的發生【2】。
新生兒休克期往往伴有缺氧癥狀和體征，最常見體征為口唇青紫，呼吸頻率加速，煩躁不安等，需要及時吸氧治療。據我們的體會，新生兒燒燙傷早期，吸氧速度宜控制在0.5 L～1.0L/min。有人認為，可實行間斷吸氧，以吸氧半小時后停吸半小時為妥；或在血氧飽和度檢測下決定是否吸氧以及吸氧持續時間【3】。作者認為，在注意血氣指標變化的同時，更應注意臨床觀察，包括患兒是否安靜，生命體征是否平穩，有無紫紺，四肢末梢循環狀況，皮膚溫暖與否，尿量是否符合治療要求等，都是決定是否停止吸氧或改為間斷吸氧的重要指征。
       新生兒燒燙傷早期，以母乳喂養較妥，因為早期（傷后6小時~8小時）盡快恢復腸道進食，有利于刺激胃腸激素（胃泌素、胃動素）的分泌，促進腸蠕動，有助消化。同時可維持胃腸粘膜組織結構與屏障功能，減少腸道細菌和內毒素移位。
       新生兒體溫調節能力差，為患兒提供暖箱內適宜的溫度環境，既利于維護全身各個器官的正常功能，又利于濕潤燒傷膏局部療效的發揮。暖箱溫度維持在32.0℃±1.0℃為宜，在喂奶和換藥時注意暴露在暖箱外的時間不可過長。
       新生兒皮膚非常嬌嫩，理想的燒傷創面外用藥應具備刺激性小，組織相容性好，無毒副作用，具有止痛和抗菌作用和加速上皮細胞組織再生修復的藥理作用，同時具有應用方便，價格低廉等特點。創面外用MEBO的燒傷濕潤療法是一種讓燒傷組織立體式在生理性濕潤環境內，使其液化排除已壞死的皮膚組織。MEBO應用于創面后，油膏的低熔點性在皮膚溫度的溫化下滲入創面，與壞死組織發生水解、酶解、酸敗皂化和酯化四大生化反應，反應所形成的液體因失去親脂性而排至創面表面，固體的壞死組織由表入里的軟化溶解，直至創面上與活組織相互接壤的壞死組織發生生物排斥反應，使壞死組織無損傷性液化排除。在反復換藥所創造的生理濕潤環境下，激活創面深層的潛能再生細胞，使其轉化成具有分化為三個胚層功能的干細胞（角蛋白19型干細胞），最終增殖、分化為正常皮膚組織結構【4】。MEBO為中藥制劑，有效成分中含有β-谷甾醇、黃芩甙等，具有抗炎作用；蜂蠟為MEBO劑型主要成分之一，其特殊的劑型框架為間距19微米的框格，限制了細菌的生長繁殖。研究表明，MEBO含有的黃芪甙成分，具有解除微血管痙攣，改善微循環的作用，利于組織按正常狀態修復，并抑制成纖維細胞的增生，減少瘢痕的形成【5】。因為新生兒是胎兒發育晚期的延續，胎兒皮膚在創傷愈合時，參與炎癥反應的淋巴細胞少，炎癥反應弱，釋放細胞因子數量下降，膠原合成減少，最終使瘢痕形成輕微或無瘢痕形成【6】。本組11例患兒全程應用MEBO治療，愈合創面無明顯瘢痕形成，療效滿意。
       本組患兒中6例系熱沙土燙傷。北方冬春季節天氣寒冷，多年來，在廣大農村已形成給幼兒穿熱沙土褲的習俗，然而假如熱沙土溫度偏高或過高，易導致燙傷，其程度也偏重。發生熱液燙傷者，多系疏忽大意，責任心不強所致。因此應加強科學宣教，講究衛生，提高責任心，杜絕因上述因素所造成的該類燙傷的發生。
參考文獻
［1］李艷青.新生兒重度燒傷的護理體會［J］.護士進修雜志，2004, 19 (12): 1148～1149.
［2］聶學，王曌華，邢金霞，等. 治療新生兒燙傷九例［J］.中華燒傷雜志，2007，23（5）:376.
［3］吳秀平. 新生兒胎糞吸入綜合征的護理［J］. 廣東醫學，2004，25（2）：224.
［4］徐榮祥.燒傷治療大全［M］. 第1版.中國科學技術出版社, 2008. 49～51.
［5］徐榮祥.燒傷皮膚再生醫療技術臨床手冊［M］. 北京：中國醫藥科技出版社，2003：18～41.
［6］任海濤，張恒術.胎兒皮膚免疫細胞 CD68、CD3的表達與無瘢痕愈合的關系［J］.中華燒傷雜志，2005，21（5）：358.