石嘴山市第一人民醫院燒傷科，李傳吉，鄧興旺，田文莉，郭金香
 

　　【摘要】 目的：觀察濕潤燒傷膏（MEBO）治療廣泛性皮膚與皮下組織缺損伴多個筋膜間隙感染的臨床療效，為同類疾病應用MEBO治療提供臨床經驗和理論依據。方法：對病變部位進行徹底擴創，采用多部位對口開窗沖洗，將MEBO灌注于病變腔隙內并作對口引流。全身配合抗感染、營養支持等措施治療。結果：經246天全程使用MEBO治療，組織缺損部位與壞死的筋膜間隙全部再生愈合。結論：MEBO治療泛發性組織缺損伴多個筋膜間隙感染療效可靠。
　　【關鍵詞】皮膚組織缺損；筋膜間隙感染；MEBO；再生；修復
A Case Report of Treating Defect of Generalized Skin and Subcutaneous Tissue Combining with Multiple Interfascial Space  Infections with MEBO. LI Chuan-ji, DENG Xing-wang,TIAN Wen-li, et al. Burns Department of the First People’s Hospital of Shizuishan Affiliate to Ningxia Medical College, Shizuishan City, Ningxia, 753200, China
　　【Abstract】 Objective: To observe the clinical effect of treating a case of defect of generalized skin and subcutaneous tissue combining with multiple interfascial space  infections with MEBO. To provide clinical experience and theoretical basis for the application of MEBO in treating similar disease. Methods: For the pathological tissues, debridement was made thoroughly  at first, then multi-sites rinsing with contra-aperture windowing was conducted, and then lacuna of the pathological site was filled with MEBO and counterpart drainage was made. Systemic treatment such as anti-infection and nutritional support was carried out simultaneously. Results: By using MEBO in the whole treatment course for 246 days, the total of tissue defect and the necrotic interfascial space were regenerated and healed. Conclusion: Treating generalized tissue defect with multiple interfascial space infection with MEBO has reliable effect.
　　【Key words】Skin defect;  Interfascial space infection; MEBO; Regeneration; Repair
 
　　本文報道了一例泛發性皮膚、皮下組織缺損，同時伴發多部位筋膜間隙感染患者，經過全程局部外用濕潤燒傷膏（MEBO）及全身綜合措施治療，歷時8個月痊愈。
 
1．病歷資料
　　患者男性，48歲，住院號2007-4863。主訴雙臀部、雙髖部、雙下肢皮膚潰爛流膿1個月，伴高熱、出冷汗、全身寒戰2天，于2007年6月26日急診入院。22年前因椎體被槍擊而致傷胸12（T12）椎體，此后T12界面以下截癱，感覺喪失，長期臥床，生活不能自理。入院檢查：T：39．2℃，P：140次/分，R：22次/分，BP：82/52mmHg。雙下肢消瘦，肌肉萎縮，無自主活動，T₁₂以下截癱，雙臀部、雙髖部、雙下肢皮膚組織潰爛，由傷口內流出大量灰色惡臭稀薄樣膿液，左大腿膝關節以上、右大腿上2/3處與同側髖部、臀部、會陰及骶尾部完全貫通，并與肌肉組織分離，內存大量膿液，雙大腿下部呈袋狀，波動感明顯。左臀至左髖部、骶尾部、右髖部3處皮膚、皮下組織廣泛缺損，臀大肌外翻、肌膜已壞死、分解，肌束呈細條狀，缺損范圍分別為：26cm×18cm，16cm×10cm，12cm×9cm。組織損傷深度均深達肌層，呈廣泛性損傷（見圖1）。筋膜、肌膜大片狀壞死、溶解脫落，缺損部位不斷有灰色稀薄惡臭膿液外流（見圖2）。白細胞18．4×109/L，中性粒細胞86．5%，紅細胞3．30×1012/L，血紅蛋白93g/L，總蛋白42．40g/L，白蛋白16．80g/L，球蛋白25．60g/L，白球比=1∶0．67；血鉀：2．00mmol/L，血鈉134．00mmol/L，血氯95．00mmol/L；血糖7．41mmol/L。臨床診斷：①臀、髖多部位組織缺損；②臀、髖、雙下肢多部位筋膜間隙感染；③創面膿毒癥；④低血容量休克；⑤營養不良癥。
 
2．治療措施
2．1．全身治療：①抗生素應用：選擇兩種高效敏感抗生素聯合治療，頭孢吡腭6g，每日分3次靜脈輸入，左氧氟沙星0．6g，分2次靜脈輸入。治療1周后，根據創面細菌培養與藥敏提示并結合患者全身情況調整或再次使用上述抗菌藥物；②對癥支持治療：輸同型紅細胞每次1~2個單位，將血紅蛋白提升至120g/L以上，間斷輸同型血漿，人血白蛋白，將白蛋白提升至30g/L以上；同時加強胃腸內營養和胃腸外靜脈營養治療，以盡快糾正營養不良及低蛋白血癥。
2．2．擴創沖洗：清除無活力的壞死筋膜、皮膚組織，在雙下肢膿腫最低點作多個縱形切口，與臀部組織缺損處形成對口窗充分引流。應用1．5%過氧化氫溶液與等滲鹽水，交替反復沖洗已壞死的筋膜間隙，將無活力的筋膜組織及時清除，注意縫扎活動性出血點。沖洗完畢后用無菌干敷料吸附筋膜間隙及組織缺損處液體，使創面無沖洗水分積留。
2．3．MEBO的應用：采用灌注法，將各個相互聯通的筋膜組織間隙快速灌注，如發現MEBO灌注阻力較大，剪開堵封口，直接將足量MEBO擠壓灌注至各筋膜組織間隙內。組織缺損部位直接外涂MEBO，藥層厚于2mm，再將無菌紗布剪成數條，撕去毛邊，從對口窗一端放入并從另一端引出，形成多個對口引流創面，覆蓋無菌敷料及棉墊，適當加壓包扎。每天沖洗及換藥2次，根據筋膜間隙再生愈合速度，適當減少放置引流條的數量，直至創面與各筋膜間隙再生修復。
2．4．修剪游離皮膚：在缺損部位再生愈合過程中，由于殘留的游離皮膚邊緣易形成皮膚贅生物，會影響創周上皮組織細胞向中心爬行生長，如不去除，易于漂浮于尚無上皮覆蓋的創面上，或形成間隙。故應及時修剪過長皮贅及角化的纖維環，使創緣始終保持新鮮狀態，保障殘留皮膚繼續不斷地向中心創面生長，最終達到再生愈合的目的。
 
3．治療結果
　　經過上述方法治療，患者病情逐漸穩定，未發生其他并發癥，創面膿毒癥得到有效控制。根據創面情況，予以修剪創緣游離皮贅和清除限制上皮細胞生長的角化纖維環，治療40天，創面邊緣及缺損部位壞死組織已基本排除干凈，缺損部位出現再生修復跡象（見圖3）。治療7個月缺損部位與感染間隙基本愈合（見圖4）。治療8個月（246天），臀、髖部缺損組織與空洞的各筋膜間隙全部愈合，新生的上皮組織除色澤有輕度灰暗外，未見明顯瘢痕增生，臀部外形豐滿（見圖5）。患者體重較入院時增加15kg，營養不良得到有效恢復。
 
4．臨床體會
4．1．早期擴創沖洗：由于壞死的筋膜間隙存留大量膿液，病原體釋放的大量毒素及其產物可直接侵襲機體組織，激發效應細胞分泌某些炎性介質，并由此引發失控性級聯反應。其中腫瘤壞死因子a（TNFa）在全身炎性反應綜合征的發生過程中起主要作用，它可誘導白細胞介素6（IL-6）、IL-8等釋放^［1］。本例患者因長期臥床，下肢無感覺，發病1個月后因病情加重2天來院就診，當時已出現創面膿毒癥、電解質紊亂和全身高度營養不良，病情危重。在組織再生修復能力極差的情況下，我們予以盡快擴創，清除沖洗積存于筋膜間隙內的壞死組織和膿液，從而減少了毒素侵襲，增強了患者體質，為MEBO發揮再生修復缺損組織創造了有利條件。
4．2．MEBO的再生修復作用：MEBO是一種再生物質，它參與細胞的生命代謝^［2］，能有效地隔離創面與外界接觸，抑制和減少創面細菌菌量及生長能力，同時能誘發多種細菌發生變異，降低細菌的毒性和侵襲力，減少創面與全身感染機會^［3］。MEBO能有效改善局部血液循環，調節上皮細胞與膠原纖維的生長比例，使其趨向正?；?。抑制膠原纖維過度增生，有利于皮膚組織結構向正常狀態生長，減輕瘢痕形成等諸多優點^［4］。MEBO可與滲出物及組織代謝物混合，并與壞死組織結合形成液化物，使其失去親脂能力，自動產生有效的引流作用。潰爛壞死部位微循環一旦得到改善，對老化的不完全栓塞的毛細血管、淋巴管等具有一定松弛作用，創面血流增加，靜脈與淋巴回流進一步改善，使一些失去營養的細胞重新換發生機，迅速分裂增殖修復創面，完成整個再生愈合過程^［5］。本研究發現，創周上皮細胞向中心爬行生長速度，取決于局部生長條件，這個條件就是生理濕潤環境。由于及時清除了創周老化的皮膚纖維環和游離皮贅，利于新生皮膚不斷地向缺損中心爬行生長，直至創面愈合，完成整個組織缺損部位的原位再生修復過程。
4．3．有效控制全身感染：全身予以高效、高敏大劑量抗生素治療，可有效防治局部與全身感染。在最初1個月內共進行4次創面分泌物細菌培養+藥物敏感試驗，早期以“大腸埃希菌”與“奇異變形桿菌”為主，中期為“金黃色葡萄球菌”、“表皮葡萄球菌”為主；1周內連續2次抽靜脈血培養均呈陰性。早期選擇頭孢吡腭、左氧氟沙星、大劑量靜脈輸入，具有抗菌譜廣、針對性強等優點，迅速控制了全身感染中毒癥狀。加之有效地對癥支持治療，糾正了全身營養不良，提高了患者身體素質，為MEBO全方位再生愈合打下了良好基礎。本例患者經歷8個月的綜合治療，所屬創面未行手術植皮，獲得了完全再生愈合，不僅給患者以后生活充滿了希望，也為MEBO重度感染性組織缺損的再生修復提供了臨床經驗。

 
 

參　考　文　獻

 
［1］ 陳壁，胡大海，賈赤宇，等．一例大面積特重度燒傷的救治及后期畸形修復［J］．中華燒傷雜志，2007，23（2）：115~116．
［2］ 徐榮祥．器官克隆和腫瘤細胞系轉變研究承諾兌現報告［J］．中國燒傷創瘍雜志，2007，（3）：165~218．
［3］ 曲云英，謝昌華，等．MEBO抗菌作用的實驗研究［J］.中國燒傷創瘍雜志，1998，10（4）：15．
［4］ 高尺鎖．濕潤燒傷膏治療大面積過敏性皮膚壞死一例［J］．中國燒傷創瘍雜志，2004，16（3）：217．
［5］ 李傳吉．應用再生療法治療壞死型糖尿病足療效分析［J］．中國燒傷創瘍雜志，2006，18（4）：298~299．