南方醫科大學中醫藥學院，何仁亮  楊　柳;  中山市黃圃人民醫院，余志和，劉英祥，李鳳春
  廣州中醫藥大學附屬第二醫院，李紅毅

【摘要】　目的：探討再生醫療技術配合自體微粒皮培植表皮化在皮膚慢性潰瘍創面修復治療中的應用。方法：先利用皮膚外科技術清除創面壞死組織后，利用濕潤燒傷膏培養肉芽，然后按潰瘍創面：取皮面積=20～30∶1的比例取韌厚皮剪成微粒皮粒后種植于肉芽中，再用濕潤燒傷膏培植微粒皮直至表皮化修復創面。結果：2005年9月~2007年9月我們用微粒皮種植術治療31例皮膚慢性潰瘍患者獲得滿意效果。結論：微粒皮種植術結合濕潤燒傷膏治療皮膚慢性潰瘍， 手術操作簡單，術后供皮區愈合好，潰瘍區修復后皮膚柔軟、瘢痕少、功能影響小；由于手術取皮面積遠遠小于創面，微粒皮直接種植于創面肉芽內，術后對創面關節活動要求相對低，所以患者依從性好。本法缺點是部分病例種植的微粒皮成活率較低，須多次種植，修復時間可能較長。
【關鍵詞】　再生醫療技術;皮膚慢性潰瘍；自體微粒表皮移植

Clinical Report of Repair of Chronic Skin Ulcers with Autografting Microparticle Skin．HE Ren-liang1, YU Zhi-he2, LIU Ying-xiang2, et al．1．School of Traditional Medicine, Southern Medical University, Guangzhou City, Guangdong Province, 516000, China; 2．Dept．of Dermatology, the People's Hospital, Huangpu District, Zhongshan City, Guangdong Province, 528429, China．
【Abstract】　Objective: To explore the epidemic repair of chronic skin ulcers treating with autografting microparticle skin．Method: After necrotic tissue removed at the wound with surgery method and granulation tissue cultured with MEBO, microparticle skin tablet prapared with split-thickness skin according to the proportion of 20~30:1 (Ulcer area : skin area) and then the skin tablets were cultivated at granulation with MEBO till epidemic repair completed．Result: All 31 cases of chronic ulcer patients collected from Sep． 2005 to Sep．2007 were treated with microparticle skin tablets culture and  satisfactory effect was obtained．Conclusion: Treating chronic ulcers with microparticle skin tablets autografting cultured by MEBO has advantages，such as simple operation, good repair effect for donate site wound; and soft skin, less scar formation and better joint function obtained at healed ulcer wound site．Because the area of donor site was far less than that of ulcer wound and microparticle skin tablets were planted into granulation directly, little requirement for the joint function was required after surgery, so it is more acceptable by the patient．But, there are some disadvantages including lower survival rate of microparticle skingrafting．For some patients, multiple grafting and longer repair time are required sometime．
【Key words】　Chronic skin  ulcer; Auto-microparticle skingrafting; Plantation
由于缺乏誘導表皮生長發育的微環境，體外立體培養的表皮細胞沒有典型的表皮結構[1]，因此不能有效地修復皮膚創面。濕潤燒傷膏（簡稱MEBO）作為創面修復的一種具有自主知識產權的中藥制劑，不僅在原位具有干細胞培植作用，在體外也具有干細胞培植作用[2]。為了觀察自體微粒皮種植術結合MEBO治療皮膚慢性潰瘍的療效，我們利用自體微粒皮種植術結合MEBO對31例缺損在5cm2以上的皮膚創面進行修復，并進行全程的臨床觀察。現報告如下：
1．臨床資料
1．1．一般資料：全部病例均為我科住院病例，其中男18例，女13例；最大年齡78歲，最小年齡19歲，平均年齡52.7歲；病程最長5年，最短4個月，平均病程9.6個月；糖尿病性皮膚潰瘍7例，創傷性潰瘍5例，壓力性潰瘍6例， 癌性潰瘍3例，燒傷殘余創面潰瘍5例，放射性潰瘍2例，手術切口愈合不良性潰瘍3例；潰瘍面積最小2.3cm×2.8cm，最大15cm×12cm，平均4cm×2.3cm。
1．2．診斷標準：參照褥瘡 Wagner分級1~2級進行潰瘍分級。
1．3．入選病例：心肺肝腎功能良好，皮膚潰瘍病程1個月以上、面積大于5cm2者。
1．4．排除病例：（1）正在接受糖皮質激素、免疫抑制劑及腫瘤化療者。（2）正在接受或過去1 個月內接受過生長因子治療者。（3）不同意接受自體微粒皮種植手術者。（4）潰瘍創面面積<5cm2者。
1．5．剔除病例：因各種原因中途退出或未完成治療的患者。
1．6．創面評估標準：
1．6．1．創面分級及記分：1級：真皮全層受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層；2級：全皮層損害，穿透筋膜，深達肌肉層； 3級：全皮層損害，穿透筋膜及肌肉層，深達骨骼，致骨骼外露。
1．6．2．傷口評估：參照《實用傷口護理學》傷口評估表制定如下：
（1）潰瘍表面色澤：
4分：紅潤；
3分：淡紅色；
2分：暗紅色；
1分：紫暗或蒼白色。
（2）傷口滲液量：
4分：很少量：傷口表面濕潤，但無法測量出滲液量，或沒有滲液；
3分：少量：傷口滲出液少，沾濕內層敷料≤25％；
2分：中量：滲出液沾濕內層敷料26%～75％；
1分：大量：滲出液沾濕內層敷料76%～100％。
（3）新生肉芽組織
    4分：新鮮肉芽組織在創面分布≥76%；
    3分：新鮮肉芽組織在創面分布51%～75%；
    2分：新鮮肉芽組織在創面分布26%～50%；
　　1分：新鮮肉芽組織在創面分布≤25%。
（4）新生上皮組織
4分：新生上皮組織所覆蓋創面面積≥76%；
3分：新生上皮組織所覆蓋創面面積51%～75%；
2分：新生上皮組織所覆蓋創面面積26%～50%；
1分：新生上皮組織所覆蓋創面面積≤25%。
1．7．治療方法：所有納入者進入研究時均予以告知并簽署知情同意書。
1．7．1．全身治療：兩組病人均使用：（1）針對原發病的治療包括降低血糖、加強營養支持、改善微循環等；（2）根據創面細菌及真菌培養及藥敏結果選擇相應的抗菌治療。
1．7．2．微粒皮種植術：（1）創面在清除焦痂、膿痂以及壞死組織后，用MEBO藥紗覆蓋創面，減壓包扎，每日1次，培養新鮮的肉芽，換藥時既要做到微創清理壞死組織，又要使創面少受刺激，少出血。（2）微粒皮種皮時機：傷口滲出液少，沾濕內層敷料≤25％，新鮮肉芽組織在創面分布51%～75%以上，創面評分8分以上。（3）微粒皮制作：常規選取供皮區，消毒麻醉后，按取皮面積：創面面積=1：20～30的比例取韌厚皮片，在無菌生理鹽水中剪成0.1cm~0.2cm大小的微粒皮。（4）微粒皮種植：先常規消毒創面，用眼科無齒鑷將微粒皮種植于創面肉芽中，間隔約0.3cm~0.5cm，深度約0.2cm~0.3cm，無菌紗布壓迫止血，然后覆蓋一層MEBO藥紗，無菌紗布包扎，每天換藥1次。待皮島擴大相互融合后再局部防疤處理。
1．7．3．觀察時間：術后28天。
1．8．觀察指標：
1．8．1．創面面積：用透明方格紙，在患者入院時測量創面的面積為初始面積，療程結束時測量各時相點的修復面積。計算公式：創面愈合面積百分比＝（愈合面積／初始面積）×100％。采用Adobe ImageReady 7.0和Osiris軟件計算創面面積。
 

1．8．2．創面情況：在治療前后按照創面評價標準計分， 并攝影留存照片進行前后對比。
1．9．治療結果：
1．9．1．評價標準：按創面評估標準計分總得分進行評價，治愈：16分；有效12分～15分；無效<12分。
1．9．2．臨床觀察結果：治療4周后綜合評分16分的25例，15分的2例，12分4例。治療8周后只有2例總積分為12分；治療12周后全部病例積分均達15分以上。
2．結論
4周觀察期治愈25例，療效良好6例。微粒皮種植術結合皮膚原位再生技術治療皮膚慢性潰瘍， 手術操作簡單，術后供皮區愈合好，潰瘍區修復后瘢痕少且柔軟，功能影響小；由于手術取皮面積遠遠小于創面，微粒皮直接種植于創面肉芽內，術后對限制關節活動要求相對低，所以患者依從性好。但部分病例種植的微粒皮成活率較低，需多次種植，修復時間較長。
3．討論
皮膚創面修復一直是醫學界長期關注的課題[3~5]。目前國內外學者對皮膚慢性潰瘍的治療進行了廣泛研究，多數認為手術是控制和糾正病因基礎上的一種行之有效的治療手段，但由于慢性潰瘍患者大多同時合并全身性疾病，如糖尿病，中風后的肢體癱瘓，脊椎創傷所致的截癱，嚴重全身營養不良等，使大面積皮膚移植或皮瓣轉移等手術方式受到很大限制。非手術治療方法包括：中醫治療、物理治療、細胞因子治療、皮膚組織工程使用、骨髓間充質干細胞治療等，但各作者報道的療效不一。濕潤燒傷膏具有祛腐生肌、活血化瘀的功效，在為創面提供生理濕潤環境的同時，能使壞死組織和代謝產物無損傷的由表入里地液化、排出，殘存皮膚組織向干細胞方向轉化，最終實現皮膚原位再生愈合[6]。國外學者也證實MEBO對皮膚潰瘍有良好的療效[7]。慢性體表潰瘍的特點是創緣纖維組織環繞、創周上皮爬行受限；創面肉芽組織與創周上皮組織隔離；創面肉芽組織老化、蒼白，無皮膚組織殘存。因此楊國明[2]、王繼桓[8]、何仁亮［9］等采取MEBO培養新鮮肉芽再作微粒皮種植治療Ⅲ度深型燒傷創面取得了良好效果，我們利用MEBO藥膏結合自體微粒皮種植治療慢性皮膚潰瘍表明，該技術操作簡單，無需特殊手術設備和鎮痛要求；經培植的新生皮柔軟，關節功能恢復好，患者耐受性好，治療效果顯著，尤其適用于不能接受大片植皮的患者。
參 考 文 獻
[1]Lamme EN，Van Leeuwen RT，Brandsma K，et al．Higher numbers of autologous fibroblasts in an artificial substitute improve tissue regeneration and modulate scar tissue formation[J] ．J Pathol，2000，190：595~603．
[2] 楊國明，趙俊祥，雍政．MEBT配合肉芽創面微粒皮種植治療深Ⅲ度燒傷[J] ．中國燒傷創瘍雜志，1998，34（1）：28~29．
[3] Scott PG，Ghahary A，Tredget EE．Molecular and cellular aspects of fibrosis following thermal injury[J] ．Hand Clin．2000，16：271~287．
[4] 付小兵，孫同柱，楊銀輝，等．堿性成纖維細胞生長因子和轉化生長因子-β在潰瘍與增生性疤痕組織中的表達及其對創傷修復的影響[J] ．中國修復重建外科雜志，2000，14：271~274．
[5] 楊春明．急癥外科學[M] ．第一版，北京：人民軍醫出版社，2001：162~164．
[6] 徐榮祥，許增祿．燒傷濕性醫療技術對表皮再生干細胞作用的研究[J] ．中國燒傷創瘍雜志，2000，3：41~42．
[7] Atiyeh BS， Ioannovich J， Magliacani G， Masellis M， Costagliola M， Dham R．The efficacy of MEBO （moist exposed burn ointment） in the management of cutaneous wounds and ulcers： a pilot study[J] ．Letter-to-the-editor， Ann Plast Surg 2002，48： 226~227．
[8] 王繼桓，張彩霞．MEBO治療頑固性慢性潰瘍168例[J] ．中國燒傷創瘍雜志，1998，34（4）：36~37．
[9] 何仁亮，劉英祥，陳永翀，等．自體微粒皮種植上皮化再生修復大面積深度燒傷創面組織學觀察[J] ．中國燒傷創瘍雜志，2007，19（1）：7~10．
【作者簡介】
何仁亮（1968~），男（漢族），湖南安仁人，南方醫科大學在讀醫學碩士，主要從事皮膚科、皮膚創面修復、皮膚外科臨床和科研，科主任，副主任醫師．
余志和（1971~），男（漢族），廣東中山人，畢業于中山大學，主要從事外科臨床和科研以及醫院管理，副院長，副主任醫師．
劉英祥（1953~），男（漢族），廣東中山人，畢業于中山醫學院，主要從事外科臨床和科研及醫院管理，院長，副主任醫師．